インディアンジェネリック FAX注文用紙

FAXでのご注文の場合は、下記にご注文内容を記入し、FAX送信をお願いいたします。
FAX番号:052-798-2473
クイック転送にて郵便局留めをご希望の場合には、お届け先にご希望の郵便局をご記入下さい。
■ご注文商品■
ご注文商品名1:
ご注文数量: 価格:
ご注文商品名2:
ご注文数量: 価格:
 
商品価格総合計:

●お支払い方法: □銀行振り込み □郵便振替 □現金書留
●性別: □男性 □女性
●ご連絡方法: □電話 □E-mail □FAX □封書 □連絡不要

※ご注文のFAXを頂きました際と、ご入金確認後、発送後に弊社から必ずご連絡を致しております(連絡不要な方以外)。弊社からの連絡は営業日(土日祝除く平日)にさせて頂いております。
 
■ご依頼主様■

お名前: ふりがな:
ご住所:〒

電話番号(携帯可): FAX番号:
※FAX連絡をご希望の場合にはご記入下さい。
E-メールアドレス:
※メール連絡をご希望の場合にはご記入下さい。
 
■お届け先■ お届け先が異なる場合にはご記入下さい。クイック転送の場合には、郵便局名をご記入下さい。
お名前: ふりがな:
ご住所:〒

電話番号(携帯可):
 
※ お届け先が、会社宛・病院宛・各種団体宛の場合、通関時に個人輸入と認められません。  ご自宅の住所、店舗名(兼自宅)、会社名(寮内)、医院・クリニック(兼自宅) のあて先は自宅と取り扱われます。
※ 営業所留め、郵便局留めが認められなくなり、通関できなくなりました。   どうしても郵便局留めをご希望の場合は、日本国内到着後にクイック転送を行います。(別途クイック転送料:1,500円)